La classificazione delle lesioni muscolari

Classicamente le lesioni muscolari vengono classificate in due categorie in funzione della natura diretta oppure indiretta del trauma stesso (Craig, 1973). Si possono per cui suddividere in
-Lesioni muscolari da trauma diretto, che per la loro stessa natura implicano l’azione diretta di una valida forza esterna.
-Lesioni muscolari da trauma indiretto la cui eziologia prevede l’esistenza di meccanismi più complessi che comportano l’esistenza di differenti forze lesive.

La classificazione delle lesioni da trauma diretto

Fermo restando che il danno anatomico e le susseguenti fasi di riparazione biologica dell’area lesa, in caso di lesione da trauma diretto non differiscono sostanzialmente da quanto sia osservabile nelle lesioni da trauma indiretto (Armstrong e coll., 1991a; 1991b), le lesioni da trauma diretto possono essere classificate, in base alla loro gravità, in tre gradi:

- Grado lieve, nelle quali è consentita oltre la metà dell’intero arco di movimento
- Grado moderato, nelle quali è consentita meno della metà ma comunque più di 1/3 dell’intero arco di movimento
- Grado severo, nelle quali è concesso un arco di movimento inferiore ad 1/3 dell’arco di movimento totale.

La classificazione delle lesioni da trauma indiretto

Nell’ambito della classificazione delle lesioni muscolari da trauma indiretto, esiste malauguratamente, in ambito bibliografico, una certa confusione lessicale. I vari Autori infatti utilizzano differenti terminologie classificative, che spesso non si rivelano altro che dei sinonimi, ma che, in ogni caso, generano una non indifferente confusione interpretativa. Ritenendo che la classificazione delle lesioni rivesta in ambito riabilitativo un importanza centrale, presenteremo di seguito la classificazione delle lesioni da trauma indiretto che, secondo la nostra esperienza riabilitativa, ci sembra risultare di maggior razionalità sia dal punto di vista dei criteri anamnestico e sintomatologico adottati, che dal quello di ordine anatomo-patologico.

Nanni (2000) suddivide le lesioni muscolari da trauma indiretto, basandosi su criteri di ordine anamnestico, sintomatologico e anatomo-patologico in:

- Contrattura
- Stiramento
- Strappo di I° grado
- Strappo di II° grado
- Strappo di III° grado

Contrattura.

Criterio anamnestico e sintomatologico
- Si manifesta con una sintomatologia dolorosa che insorge quasi sempre ad una certa distanza dell’attività sportiva
- La latenza d’insorgenza del dolore è variabile: da qualche ora al giorno dopo
- Il dolore è mal localizzato, sostanzialmente imputabile ad un’alterazione diffusa del tono muscolare.
- Questo tipo di alterazione è propbabilmente da ritenersi come conseguenziale ad uno stato di affaticamento generale del muscolo.

Criterio anatomo-patologico
- Sono assenti lesioni anatomiche evidenziabili macroscopicamente od ad un osservazione al microscopio ottico

Stiramento

Criterio anamnestico e sintomatologico
- Lo stiramento rappresenta sempre la conseguenza di un episodio doloroso acuto.
- La sede del dolore è, nella maggior parte dei casi, ben localizzata.
- Il soggetto è costretto ad interrompere l’attività sportiva anche se la sintomatologia lamentata non comporta necessariamente un’impotenza funzionale immediata.
- Il soggetto conserva un preciso ricordo anamnestico dell’episodio lesivo.

Criterio anatomo-patologico
- Non sono presenti lacerazioni macroscopiche delle fibre
- Il disturbo funzionale e la conseguente sintomatologia possono essere attribuiti ad un’alterazione funzionale delle miofibrille, ad un alterazione della conduzione neuro-muscolare, oppure a lesioni sub-microscopiche a livello sarcomerale.
- La conseguenza sul piano clinico è rappresentata da un ipertono muscolare contestuale a sintomatologia algica

Strappo di I° grado

Criterio anamnestico e sintomatologico
- Si manifesta con dolore acuto e violento durante l’attività attribuibile alla lacerazione di un numero variabile di fibre
- Il soggetto è costretto ad abbandonare l’attività

Criterio anatomo-patologico
- Lo strappo è sempre accompagnato da stravaso ematico più o meno evidente che è in funzione dell’entità, e della localizzazione anatomica della lesione, nonché dall’integrità o meno delle fasce.
- La classificazione in gradi è riferita all’entità del tessuto muscolare lacerato. Per questo motivo nello strappo di I° grado si verifica la lacerazione di poche miofibrille all’interno di un fascio muscolare, ma non la lacerazione dell’intero fascio.

Strappo di II° grado

Criterio anamnestico e sintomatologico
- Valgono le considerazione fatte nel caso di strappo di I° grado

Criterio anatomo-patologico
- Nello strappo di II° grado si verifica la lacerazione di uno o più fasci muscolari, che coinvolge comunque meno dei ¾ della superficie di sezione anatomica del muscolo nell’area considerata.
- Il deficit funzionale è importante ma non assoluto.

Strappo di III° grado

Criterio anamnestico e sintomatologico
- Valgono le considerazione fatte nel caso di strappo di I° e II°grado

Criterio anatomo-patologico
- In questo caso si verifica una perdita nella soluzione di continuità muscolare che coinvolge più dei ¾ della superficie di sezione anatomica del muscolo nell’area considerata.
- Il deficit funzionale è praticamente assoluto

- La lesione può essere ulteriormente distinta in :
• Parziale: nel caso in cui la lacerazione della sezione del muscolo sia imponente ma comunque incompleta.
• Totale: nel caso in cui si verifichi una lacerazione dell’intero ventre muscolare.

È comunque importante ricordare come , sul piano clinico, il limite interpretativo che delimita stiramento e strappo muscolare di I° grado sia estremamente sfumato, soprattutto nel caso in cui il danno venga valutato nella sua fase precoce, momento in cui un possibile stravaso ematico può non essere ancora ecograficamente apprezzabile. Per questo motivo molti Autori consigliano di basare la diagnosi, in questi particolari casi, soprattutto su di uno studio ecografico effettuato ad una distanza di 48-72 ore rispetto all’insorgenza dell’evento lesivo (CERCARE BIBLIO). Inoltre è fondamentale sottolineare che la distinzione degli strappi muscolari basata sui tre gradi di gravità, non può ovviamente essere che operatore-dipendente e quindi soffrire di una certa arbitrarietà intrinseca.

Figura 1 ( riquadro A e B): ampia lesione a livello del muscolo bicipite brachiale con abbondante raccolta ematica

Figura 2: sequenza coronale TSE T2 in cui si evince focale area di iperdensità nel contesto del
muscolo retto femorale al 1/3 prossimale in relazione a lacerazione delle miofibre e versamento siero ematico.

Figura 3: analoga sequenza in assiale TSE T2 che mostra lacerazione delle miofibre e contestuale versamento ematico.

versamento ematico

Figura 4: sequenza assiale STIR in cui la lesione assume un aspetto iperintenso rispetto al tessuto

sano circostante esaltandone i margini.tante esaltandone i margini.

Figura 5: sequenza GE T2 assiale, in questa immagine, nel contesto dell’iperintensità, si rileva

qualche stria ipointensa dovuta a materiale ematico.

Bibliografia

Armstrong RB. Initial events in exercise induced muscular injury. Med. Sci. Sports Exerc. 22: 429- 437, 1991a.
Armstrong RB., Warren GL., Warren A. Mechanism of exercise induced fiber injury. Sports Med. 12: 184-207, 1991b.
Nanni G. Atti Convegno Isokinetic – Attualità nel trattamento delle lesioni tendinee e muscolari. Bologna, 2000.