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Il
dolore anteriore al ginocchio
di Gian Nicola Bisciotti
Questo tipo di problematica,
definito anche «anterior knee pain», si riferisce
a numerose patologie. Le principali sono la sindrome
femoro-rotulea e la tendinopatia rotulea che descriveremo
in queste pagine, spiegando quali sono le modalità
per ottenere un corretto recupero o prevenirle
La
sindrome femoro-rotulea
La sindrome femoro-rotulea, è caratterizzata da
una sintomatologia dolorosa a livello della parte
anteriore dell'articolazione del ginocchio. I
termini condropatia e condromalacia non possono
essere utilizzati come sinonimi di sindrome femoro-rotulea, infatti nel caso di una condromalacia
rotulea s'intende la presenza di un'alterazione
patologica a livello della rotula, fattore non
necessariamente presente nella sindrome femoro-rotulea.
Per ben comprendere le cause di questa patologia
occorre chiarire, seppur superficialmente, le
funzioni principali della rotula (vedi figura
1), che sono essenzialmente tre:
- svolge un'azione di «puleggia» aumentando il
braccio di leva del muscolo quadricipite, in tal
modo la forza che quest'ultimo puè esercitare
sulla gamba aumenta di oltre il 50%;
- svolge una funzione di guida nei confronti del
tendine quadricipitale, centralizzando le forze
generate dai quattro ventri muscolari di cui è
composto il quadricipite che vengono trasferite
al tendine rotuleo;
- amplia l'area di contatto del tendine quadricipitale
sul femore.
Per
svolgere in modo ottimale i propri compiti, la
rotula necessita di un corretto allineamento,
in quanto deve poter scorrere nel miglior modo
possibile nella troclea femorale e nella gola
intercondiloidea durante tutti i movimenti di
flesso-estensione dell'articolazione del ginocchio.
Per questo motivo la rotula possiede degli «stabilizzatori
anatomici», che altro non sono che delle strutture
di natura legamentosa e miotendinea il cui compito
è quello di mantenere un corretto allineamento
a livello rotuleo. Tra i principali stabilizzatori
ritroviamo il vasto mediale obliquo (VMO), il
cui compito è quello di opporsi alle forze laterali
che agiscono sulla rotula stessa. Il dolore femoro-rotuleo,
quindi, puè essere generato da un disallineamento
della rotula, che normalmente si manifesta con
una tendenza alla lateralizzazione della rotula
stessa e puè dipendere da diversi fattori di cui
ricordiamo i principali:
-
un VMO insufficientemente tonico;
-
una rigidità e un accorciamento delle strutture
laterali dell'articolazione del ginocchio;
-
una rotula alta;
- un aumento dell'angolo Q (vedi
box)
Come
si verifica il danno
Sebbene alcune caratteristiche di tipo anatomico-strutturale
facciano sì che alcuni individui siano maggiormente
predisposti rispetto ad altri nell'incorrere nella
sindrome femoro-rotulea, quest'ultima è senz'altro
classificabile come una patologia da «overuse»
(sovrautilizzo). Non a caso, nella letteratura
specializzata anglosassone questo tipo di sindrome
è anche chiamato «runner's knee», ossia «ginocchio
del corridore», sottolineando in tal modo come
il sovraccarico funzionale sia alla base di questo
tipo di patologia. La donna è a questo proposito
maggiormente esposta rispetto all'uomo, data la
conformazione delle anche più larga, fattore che
comporta un maggior carico a livello dell'articolazione
del ginocchio. Anche un eccessiva pronazione del
piede durante la corsa puè costituire un fattore
scatenante la sintomatologia dolorosa. Questo
perchè viene compensata da una rotazione esterna
della tibia che puè essere la causa di un'ipersollecitazione
rotulea, per questo motivo molti autori consigliano
la correzione dell'iperpronazione tramite ortesi
plantare.
Quali sono i sintomi
Le sindromi femoro-rotulee
vengono classicamente suddivise in tre gruppi:
sindromi femoro-rotulee dolorose maggiori - caratterizzate
da un'obiettiva instabilità rotulea e che comportano
lussazioni e/o sublussazioni recidivanti della
rotula, questo tipo di patologia viene risolta
solo grazie a intervento chirurgico; sindromi
femoro-rotulee dolorose minori - questa patologia,
rispetto alla precedente, è caratterizzata da
una prevalenza della sintomatologia dolorosa rispetto
all'instabilità; generalmente queste sindromi
possono trarre beneficio da un buon trattamento
conservativo; sindromi femoro-rotulee dolorose
miste rappresentano una forma intermedia tra le
due sopradescritte e normalmente vengono trattate
conservativamente.
Si può prevenire?
Chi
incorre nella sindrome femoro-rotulea, dovrebbe
cercare di attenersi ai cinque punti seguenti.
1. Controllare il dolore e la flogosi: il dolore,
l'infiammazione e il versamento a livello articolare,
costituiscono tre fattori d'aggravamento della
patologia in quanto inibiscono un ottimale reclutamento
del quadricipite, aggravando ulteriormente il
quadro clinico. 'ccorre pertanto controllarli
con l'utilizzo di FANS (farmaci antinfiammatori
non steroidei), bendaggi compressivi, ghiaccio
e adeguate terapie fisiche, come ad esempio la
magnetoterapia e la iontoforesi. eèL inoltre necessario
ridurre il sovraccarico funzionale al quale è
sottoposta l'articolazione del ginocchio, diminuendo
o, se necessario, sospendendo l'attività sportiva.
2.
Effettuare un piano di lavoro specifico per il
rinforzamento del quadricipite femorale, sia attraverso
esercizi isometrici che isotonici. Soprattutto,
è fondamentale rinforzare selettivamente il VM'
(a questo proposito vedi box in basso a sinistra).
Se si eseguono esercizi in catena cinetica chiusa,
come ad esempio lo squat, è importante evitare
l'eccessiva flessione del ginocchio.
3.
Lo stretching: è molto importante cercare di allungare
sia i muscoli del polpaccio dal momento che
una loro retrazione comporta una pronazione compensatoria
del piede che a sua volta causa un aumento della
rotazione tibiale con conseguente ipersollecitazione
rotulea sia gli ischio-crurali, il tensore della
fascia lata, la benderella ileo-tibiale e il quadricipite.
4.
Migliorare lo scorrimento rotuleo: lo scorrimento
della rotula si puè migliorare tramite una sua
mobilizzazione mediale passiva, allo scopo di
detendere una struttura stabilizzatrice denominata
«retinacolo laterale». Alcuni Autori suggeriscono
anche il taping rotuleo al fine di riottenere
un ottimale riallineamento rotuleo e facilitarne
lo scorrimento.
5.
Si deve correggere un'eventuale iperpronazione
che, come detto precedentemente, puè essere la
causa dell'insorgenza della patologia rotulea,
in questo caso occorre valutare l'opportunità
di intervenire tramite ortesi plantare.
La
tendinopatia rotulea
Le lesioni da sovraccarico funzionale sono relativamente
frequenti in ambito sportivo, proprio perchè il
tendine rotuleo è fortemente sollecitato in numerosissime
attività sportive. Questa patologia è particolarmente
attuale nell'ambito di discipline sportive a connotazione
esplosiva, come ad esempio il basket, la pallavolo
e alcune specialità dell'atletica leggera come
i salti e lo sprint, ma anche nel calcio non manca
di mietere le sue vittime. Le ipersollecitazioni
che derivano da questo tipo d'attività sportive
costituiscono senza dubbio una delle cause principali
dell'insorgenza della patologia, ma la determinazione
del meccanismo responsabile della lesione resta
comunque un argomento abbastanza controverso.
Le alterazioni di tipo degenerativo a carico del
tendine rotuleo, infatti, costituiscono senza
dubbio un'importante causa predisponente, inoltre
occorre considerare anche come possibile causa
il conflitto tra il polo distale della rotula
e il tendine stesso durante il movimento di flessione
della gamba. In effetti, molte lesioni del tendine
rotuleo sono localizzate sulla faccia posteriore
del suo tratto prossimale, a conferma dell'importanza
che il conflitto tra tendine e rotula puè rivestire
in questo tipo di lesione (figura 2).
Come
intervenire
Nel caso di tendinopatia rotulea occorre attenersi
ai seguenti punti:
-
diminuire il sovraccarico funzionale costituito
dall'allenamento e soprattutto evitare tutte quelle
situazioni che provocano dolore;
-
correggere le eventuale anomalie da mal allineamento
a livello dell'articolazione del ginocchio;
-
potenziare ed effettuare un efficace programma
d'allungamento della muscolatura estensoria;
-
effettuare delle terapie strumentali come ultrasuoni,
iontoforesi, laser od onde d'urto;
-
considerare l'utilizzo di una fascetta infrapatellare
che avvolga e comprima la zona del tendine rotuleo.
Oltre il 75% dei pazienti che sono ricorsi a questo
tipo di presidio ha riferito una sensibile riduzione
della sintomatologia dolorosa, tale da poter consentire
una normale ripresa dell'attività sportiva, anche
se, ad onor del vero, occorre ricordare che questi
risultati sono piuttosto controversi e non del
tutto esenti da critiche da parte di numerosi
autori.
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