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Il
legamento crociato anteriore
di Gian Nicola
Bisciotti
- Che tipo di
danno strutturale è?
- Come si verifica
il danno?
- Quali sono i
sintomi?
- Come viene diagnosticata?
- Come viene trattata?
- Quanto può
durare?
- Quando si può
ritornare all’attività sportiva?
- Si può
prevenire?
- Quali esercizi
eseguire nella fase riabilitativa?
Che
tipo di danno strutturale è ?
Il
legamento crociato anteriore (LCA) ha origine
dalla zona pre-spinale del tratto tibiale e raggiunge
, con un tragitto obliquo diretto verso l’alto,
la zona più alta e posteriore della faccia
mediale e del condilo laterale del femore. Da
un punto di vista anatomico è costituito
da due fasci: il fascio antero- mediale, che risulta
maggiormente lungo e voluminoso ed è a
stretto contatto con il legamento crociato posteriore
(LCP), ed il fascio postero-laterale, di dimensioni
minori e che risulta quasi completamente coperto
dal fascio antero-mediale. Dal punto di vista
funzionale i due fasci hanno un comportamento
diverso, il fascio antero-mediale infatti, a ginocchio
flesso, sopporterebbe la maggior parte del carico
sui tre piani spaziali. Per ben capire la funzione
del LCA occorre descrivere brevemente il meccanismo
di base intercorrente tra la tibia ed il femore.
Il movimento tra tibia e femore è una combinazione
di rotolamento e scivolamento, e risulta un meccanismo
piuttosto complesso che viene appunto realizzato
grazie alla presenza del LCA e del LCP. Durante
la flessione del ginocchio è il LCA che
determina il passaggio dal meccanismo di rotolamento
a quello di scivolamento, mentre nella fase di
estensione è il LCP che determina la cinematica
inversa. Se, semplificando molto da un punto di
vista biomeccanica l’analisi del movimento
del ginocchio, consideriamo solamente il meccanismo
della flesso-estensione sul piano sagittale (in
realtà il movimento è di tipo tridimensionale
e contestualmente al movimento di flesso-estensione
si verificano dei movimenti di rotazione), durante
la flessione si verifica una intrarotazione della
tibia, mentre durante l’estensione la tibia
viene extraruotata ( Kapandji, 1983).Se consideriamo
il femore fisso e la tibia mobile (ossia una catena
cinetica aperta), durante la flessione, che viene
determinata dalla contrazione degli ischio-crurali,
avremmo un impegno del LCP, mentre durante l’estensione,
provocata dalla contrazione del quadricipite,
il lavoro sarà a carico del LCA. Se al
contrario consideriamo la tibia fissa ed il femore
mobile, come nel caso di appoggio del piede al
suolo (catena cinetica chiusa) il quadricipite
sarà attivo, sia durante l’estensione
(attivazione concentrica), che durante la flessione
(attivazione eccentrica) e l’impegno del
LCA risulterà continuo. Fa eccezione a
questa regola il caso in cui il quadricipite sia
attivato a ginocchio flesso, in questo caso la
tibia viene spinta posteriormente e le sollecitazioni
sul LCA diminuiscono. Per cui, sul piano sagittale,
il LCA ed il LCP stabilizzano l’articolazione
del ginocchio in senso antero-posteriore, in particolare
il LCA si oppone alle eccessive traslazioni anteriori
della tibia e sulle trazioni posteriori del femore
sulla tibia quando quest’ultima risulti fissa,
mentre il LCP contiene le eccessive traslazioni
posteriori della tibia rispetto al femore.
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Figura
1: L’insieme delle strutture legamentose
che costituisce il cosiddetto pivot centrale.1)
Legamento crociato anteriore. 2) Legamento crociato
posteriore. 3) Legamento collaterale mediale.
4) legamento collaterale laterale.
Come
si verifica il danno?
Il
danno strutturale del LCA non è necessariamente
correlata alla pratica dell’attività
sportiva, possono infatti incorrere in questa
patologia individui di ogni età anche non
praticanti alcuna forma di attività sportiva
e ricreativa, anche se ovviamente la maggior percentuale
d’insorgenza lesiva risulta correlata all’attività
fisica, oltre il 60% delle lesioni acute del LCA
è in effetti da mettersi in relazione alla
pratica sportiva, inoltre è da considerarsi
che nelle lesioni acute del ginocchio che evidenzino
un subitaneo emartro (raccolta di sangue entro
la cavità articolare), il LCA è
coinvolto nel 72% dei casi (Noyes e coll., 1980).
Gli sport maggiormente a rischio sono il calcio,
lo sci, la pallavolo ed il basket. Nello sci ad
esempio le fratture della tibia e le distorsioni
di caviglia sono diminuite del 90% mentre le distorsioni
del ginocchio con interessamento dei legamenti
sono passate dal 3% del 1982 al 29% del 1993 (Warme
e coll, 1995). Questa diminuzione, sia dei danni
distorsivi alla caviglia, che delle fratture tibiali,
associata all’impennata della patologia legamentosa,
sembrerebbe essere legata all’utilizzo dei
nuovi materiali che si sono diffusi sul mercato.
I meccanismi che risultano come frequenza maggiormente
associati alla lesione totale o parziale del LCA
sono:
- L’extra-rotazione
in valgo
- La flessione
del ginocchio associata all’intrarotazione
- L’iperestensione
associata all’intrarotazione
In
questi casi il legamento può cedere istantaneamente,
in meno di due centesimi di secondo circa, è
quindi di fatto impossibile per l’atleta
effettuare una risposta muscolare correttiva di
tipo volontario che richiederebbe tempi maggiori
di 200 millisecondi, questo come vedremo è
un punto di focale importanza nel protocollo riabilitativo.
Quali
sono i sintomi?
Al
momento della lesione normalmente sono legate
sensazioni specifiche da parte del paziente, come
una sensazione di "schiocco" o di rottura
all’interno dell’articolazione del ginocchio,
associate ad un cedimento ed ad una difficoltà
di deambulazione. E’ inoltre interessante
notare come una recente ricerca abbia dimostrato
che le lesioni al LCA nel calcio siano fortemente
correlate a terreni molto asciutti (Orchard e
coll., 2001). In una percentuale, peraltro molto
bassa, dei casi, è anche possibile, dopo
un certo periodo dall’evento lesivo, ritornare
all’attività sportiva, durante la
quale peraltro l’atleta avverte una continua
sensazione d’instabilità articolare.
Come
viene diagnosticata?
La
diagnosi del danno legamentoso avviene essenzialmente
attraverso due tipi d’indagine: la valutazione
clinica e l’indagine strumentale. Nella valutazione
clinica l’operatore cerca di stabilire l’entità
della lassità legamentosa, sia in senso
anteriore-posteriore, attraverso il Lachman test
ed il test del cassetto anteriore, sia in senso
rotatorio, grazie al jerk test ed al pivot shift
test.
La
conferma della lesione del LCA avviene solitamente
grazie all’analisi strumentale che si basa
soprattutto sulla risonanza magnetica nucleare
(RMN). Recentemente alcuni lavori scientifici
(Chylarecki e coll., 1996) riportano di diagnosi
effettuate grazie all’esame ecografico, anche
se questo tipo d’indagine nell’ambito
delle lesioni al LCA deve essere ancora scientificamente
confermato.
Come
viene trattata?
Il
trattamento della lesione del LCA può essere
di due tipi; conservativo e chirurgico.
Il
trattamento conservativo: un LCA lesionato
può venire trattato in modo conservativo,
evitando cioè d’intervenire chirurgicamente,
tuttavia il trattamento conservativo è
in grado di essere effettivamente efficace solamente
in un limito ridotto dei casi, circa il 36% (Noyes
e coll., 1983). A lungo termine la maggioranza
dei pazienti presentano artrosi articolare e nel
51% dei casi si registra un nuovo evento traumatico
entro 6-9 mesi. Per questi motivi, se nel corso
del trattamento conservativo stesso, perdura una
sintomatologia stabile, diviene d’obbligo
ricorrere al trattamento chirurgico.
Il
trattamento chirurgico: la tecnica chirurgica
del LCA è notevolmente migliorata nell’arco
degli ultimi 10 anni e la percentuale di riuscita
ad oggi si aggira attorno al 90% dei casi. La
ricostruzione può essere di tipo intra-articolare
ed extra-articolare. La ricostruzione intra-articolare
si differenzia in base al tipo di trapianto che
vede l’utilizzo del tendine rotuleo (che
costituisce il trapianto maggiormente utilizzato
ossia il "gold standard"), del
tendine del m. semitendinoso o del m. gracile,
oppure un lembo di fascia lata. Le diverse tecniche
di ricostruzione extra-articolare sono in effetti
solamente delle plastica di supporto che vengono
effettuate utilizzando nella maggior parte dei
casi la fascia lata. E’ in effetti improprio
definirle delle vere e proprie tecniche di ricostruzione
del LCA.
Quanto
può durare?
La
rottura traumatica isolata od associata del LCA,
a cui consegua una sua ricostruzione chirurgica,
normalmente effettuata in artroscopia tramite
utilizzazione del tendine rotuleo, comporta una
marcata amiotrofia della muscolatura della coscia
in toto. L’ipotonotrofia muscolare coinvolge,
sia la muscolatura flessoria, che quella estensoria,
anche se la sofferenza muscolare a carico degli
estensori appare notevolmente maggiore . La lesione
associata del menisco interno sembra aggravare
il deficit funzionale dinamico in flessione, mentre
le lesioni a carico del menisco esterno aggraverebbero
il quadro funzionale dinamico estensorio (Poty
e coll., 1985). Il trauma del LCA può essere
associato anche ad altre lesioni, come quella
ai legamenti collaterali, soprattutto del collaterale
mediale, oppure a lesioni cartilaginee o carico
del legamento crociato posteriore. La perdita
di tono muscolare, registrabile soprattutto a
carico degli quadricipite ed in particolar modo
del vasto mediale obliquo (VMO).
In
qualsiasi caso il periodo riabilitativo comporta
circa 180 giorni di lavoro.
Quando
si può ritornare all’attività
sportiva?
Nel
caso in cui l’atleta sia stato sottoposto
ad una tecnica ricostruttiva, sia di tipo intra-articolare,
che extra-articolare, l’attività sportiva
può essere di norma ripresa gradualmente
dopo un idoneo programma riabilitativo della durata
di circa 6 mesi..
Si
può prevenire?
Dal
momento che come abbiamo prima ricordato il muscolo
che va incontro alla maggior ipotonia e conseguentemente
alla maggior ipofunzionalità è il
VMO, il ritorno a normali livelli di forza degli
estensori della gamba in toto, non è una
garanzia di piena ripresa funzionale. Infatti
molte volte l’ipotonia del VMO viene completamente
compensata dal vasto laterale (VL), a ciò
consegue un arto apparentemente funzionale ma
fondamentalmente instabile (Bisciotti e coll.,
2001). In questi casi il rischio di recidive è
particolarmente alto soprattutto nei 12 mesi susseguenti
all’incidente (Orchard e coll., 2001). Si
può quindi cercare di prevenire la possibilità
di incorrere in un nuovo evento lesivo effettuando,
per un periodo di almeno altri 6 mesi un minimo
di due sedute settimanali di potenziamento muscolare
specifico soprattutto a carico del VMO.
Quali
esercizi eseguire nella fase riabilitativa?
In
letteratura possibile ritrovare molti protocolli
riabilitativi, anche se non esiste un unanime
consenso in merito al protocollo ottimale da utilizzare,
anche se il denominatore comune di tutti i più
attuali metodi riabilitativi sembra essere la
mobilizzazione precoce che ha ridotto l’insorgenza
di complicanze come rigidità articolare
od importanti atrofie muscolari, migliorando nel
contempo il processo riparativo. Riportiamo a
titolo di esempio un che scaturisce dalla sintesi
dei numerosi protocolli ritrovabili in letteratura.
Riabilitazione
LCA 1a fase
Da 0 a c.a 30
gg
Obbiettivi:
riduzione del versamento articolare- miglioramento
del controllo neuromuscolare del quadricipite-
riacquisizione del range articolare.
Contrazione selettiva
del VMO in isometria accoppiata a contrazione
isometrica degli adduttori dell’anca. 30
contrazioni di 6’’ intervallate da 20’’
di recupero.
Contrazioni flash
in co-contrazione degli antagonisti. 30 contrazioni
di 6’’ intervallate da 20’’
di recupero.
Tonificazione degli
ischio-crurali: supino flettere la gamba trascinando
il tallone a terra, estensione normale. 3 serie
da 10 piegamenti con 1’ di recupero.
Come esercizio
3 ma con elastico. 3 serie da 10 flessioni con
1’ di recupero.(figura 1)
Mobilizzazione
e riacquisizione ROM: supino glutei leggermente
staccati dalla parete, flettere il ginocchio sino
al punto di massima flessione, ritornare quindi
in posizione di massima estensione grazie all’aiuto
della gamba sana. 3 serie da 10 ripetizioni con
1’ di recupero. (figura 2)
Calf seduto: 3
serie da 10 ripetizioni con 1’30’’
di recupero.
Calf in piedi:
3 serie da 10 ripetizioni con 1’30’’
di recupero.
Propriocettività
del piede: camminare su superfici di diversa densità
sensibilizzando il piede (diversi strati di materassi
in gommapiuma, legno ecc..) per 3’-5’.
Flesso estensione delle dita del piedi tramite
prensione di oggetti di diversa forma per 3’-5’.
Tavoletta propriocettiva
da seduto, possibilmente con tutore. 10 serie
da 30’’ intervallate da 30’’
di recupero.
Elettro stimolazione
in catena cinetica chiusa (VMO-VL-adduttori alternata
a VMO-adduttori)
Figura 1: Tonificazione
degli ischio-crurali: supino flettere la gamba
trascinando il tallone a terra con resistenza
elastica
Figura 2: mobilizzazione
e riacquisizione ROM: supino glutei leggermente
staccati dalla parete, flettere il ginocchio sino
al punto di massima flessione, ritornare quindi
in posizione di massima estensione grazie all’aiuto
della gamba sana.
Riabilitazione
LCA 1a fase
Da 30 a c.a
90 gg
Obbiettivi :
- tonificazione muscolare - raggiungimento della
completa particolarità del ginocchio.
Pressa eccentrica
monolaterale con la gamba lesa. 3 serie da 6-8
ripetizioni intervallate da 2’ di recupero.
Pressa concentrica
monolaterale con la gamba lesa (esecuzione molto
lenta) 3 serie da 10 ripetizioni intervallate
da 1’30’’’ di recupero.
_ squat bilaterale
(controllando la ripartizione del carico, con
esecuzione molto lenta) 3 serie da 10 ripetizioni
intervallate da 1’30’’’ di
recupero.
_ squat monolaterale
(con esecuzione molto lenta) 3 serie da 10 ripetizioni
intervallate da 1’30’’’ di
recupero.
Salita e discesa
da gradino (40-45 cm) a carico corporeo 3 serie
da 10 ripetizioni intervallate da 1’30’’’
di recupero.
Calf seduto: 3
serie da 10 ripetizioni con 1’30’’
di recupero.
Calf in piedi:
3 serie da 10 ripetizioni con 1’30’’
di recupero.
Leg curl monolaterale
in eccentrico: 3 serie da 6-8 ripetizioni intervallate
da 2’ di recupero.
Leg curl monolaterale
in concentrico: 3 serie da 10 ripetizioni intervallate
da 1’ 30’’ di recupero.
Tavoletta propriocettiva
in piedi bipodalica, possibilmente con tutore.
10 serie da 30’’ intervallate da 30’’
di recupero.
Cyclette 10’-15’
in "tonificazione"
Riabilitazione
LCA 3a fase
Da 90 a c.a
150 gg
Obbiettivi :
- tonificazione muscolare (progressivo incremento
dei carichi, siain eccentrico che in concentrico)
— propriocettività dinamica.
Nota:
abbiamo detto che una risposta muscolare correttiva
di tipo volontario richiede tempi maggiori di
200 millisecondi, mentre un evento lesivo al LCA
ha tempi d’insorgenza decisamente minori.
Per questo motivo, dopo un primo periodo di allenamento
propriocettivo su apposite tavole d’equilibrio
(classiche o computerizzate che siano, maggiormente
adatte le seconde rispetto alle prime), in cui
il tempo di risposta all’aggiustamento d’equilibrio
è decisamente lungo, l’unica terapia
propriocettiva di tipo preventivo efficace è
quella atta a rendere il complesso muscolo-tendineo-legamentoso
(soprattutto legamentoso in questo caso) maggiormente
rigido nei confronti di uno stiramento eccentrico
repentino, in termini tecnici lo scopo è
aumentare la stiffness del complesso muscolo-tendineo-legamentoso.
Questo è possibile grazie ai circuiti di
"propriocettività dinamica" di
cui è illustrato un esempio in figura 3.
Questo costituisce un punto cruciale del programma
riabilitativo.
Pressa eccentrica
monolaterale con la gamba lesa. 3 serie da 6-8
ripetizioni intervallate da 2’ di recupero.
Pressa concentrica
monolaterale con la gamba lesa (esecuzione molto
lenta) 3 serie da 10 ripetizioni intervallate
da 1’30’’’ di recupero.
1/2 squat bilaterale
(controllando la ripartizione del carico, con
esecuzione molto lenta) 3 serie da 10 ripetizioni
intervallate da 1’30’’’ di
recupero.
1/2 squat monolaterale
(con esecuzione molto lenta) 3 serie da 10 ripetizioni
intervallate da 1’30’’’ di
recupero.
Salita e discesa
da gradino (40-45 cm) con leggero sovraccarico,
3 serie da 10 ripetizioni intervallate da 1’30’’’
di recupero.
Calf seduto: 3
serie da 10 ripetizioni con 1’30’’
di recupero.
Calf in piedi:
3 serie da 10 ripetizioni con 1’30’’
di recupero.
Leg curl monolaterale
in eccentrico: 3 serie da 6-8 ripetizioni intervallate
da 2’ di recupero.
Leg curl monolaterale
in concentrico: 3 serie da 10 ripetizioni intervallate
da 1’ 30’’ di recupero.
Contrazioni isometriche
selettive del VMO con controllo in biofeedback
(Ergometer) al Leg extension ( ultimi gradi).
30 ripetizioni intervallate da 10’’
di recupero.
Circuito di propriocettività
dinamica (figura 3)
Cyclette 15’-20’
in "tonificazione"
Nota: se ad una
prova dinamometrica il paziente presenta un deficit
di forza dell’arto leso a carico degli estensori
minore del 20% rispetto al controlaterale sano,
si può gradualmente inserire un programma
di corsa.
Figura 3: il
"circuito propriocettivo dinamico" è
costituito da una serie di balzi pliometrici su
piani instabili, superfici d’appoggio di
diversa fattura ed ostacoli di differente altezza.
Lo scopo è quello, attraverso repentine
contrazioni eccentriche in situazioni di ricerca
ed aggiustamento di equilibrio dinamico, di rendere
maggiormente stabile il complesso muscolo-tendineo-legamentoso
nei confronti di contrazioni eccentriche violente
ed improvvise, che non consentono, proprio a causa
della loro repentinità, un controllo muscolare
volontario del movimento.
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Per chi volesse approfondire